Nur wenn Sie wissen, wie Patienten/Rehabilitanden Ihre Einrichtung sehen, können Sie dieses Wissen langfristig für sich nutzen.

Rehabilitanden und Rehabilitandinnen sind in der Regel viele Tage bis Wochen in Ihrer Klinik. Sie bekommen in diesen Tagen rund um die Uhr viel mit, von dem was gut läuft und auch von dem was nicht so gut läuft - und sie sind in der Regel bereit, Ihnen dieses Wissen mitzuteilen. Nutzen Sie es für Ihre Qualitätsentwicklung, entdecken Sie Schwachstellen bevor es andere tun. Belegen Sie Ihre Arbeit mit empirischen Daten. Eine optimale Grundlage für Werbung, Außendarstellung und Verhandlungen.

Die GfQG-Patienten-/Rehabilitandenbefragung ist ein bewährtes und praktikables Erhebungsverfahren, dass Ihnen langfristig und regelmäßig eine Qualitätseinschätzung aus Patientenperspektive, inklusive der Möglichkeit zu internem und externem Benchmark bietet.

 

Die Konzeption der Befragung hier als Boschüre zum download.
Flyer GfQG Rehabilitandenbefragung.pdf (473,9 KiB)
Aktuelles Poster zum Thema zum download.
POSTER 16_Kriz et al_DRV KA_2014_final.pdf (453,4 KiB)

Patientenbefragung - Routinemonitoring & Benchmarking

David Kriz, Rüdiger Nübling und Jürgen Schmidt

Hintergrund

Im Gesundheitswesen ist seit einigen Jahren, u.a. aufgrund gesundheitspolitischer und -ökonomischer Entwicklungen eine zunehmende Marktorientierung der Leistungsträger und Leistungserbringer zu beobachten. Die gestiegenen Anforderungen des Marktes führen zu mehr Wettbewerbsorientierung und damit einhergehend zu verstärkten Bemühungen um Verbesserung der Versorgungsangebote bei gleichzeitiger Kostenkontrolle.

Unter diesen Voraussetzungen hat in den vergangenen Jahren die Patientenorientierung für Evaluation, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im Rahmen der medizinischen Versorgung eine immer stärkere Bedeutung gewonnen. Es ist daher folgerichtig, dass die Bewertung behandlungsbezogener Aspekte durch die Patienten mittlerweile als ein eigenständiger Qualitätsindikator gesehen wird. Am Patientenurteil orientierte Qualitätsverbesserungen sind in allen relevanten Qualitätsmanagementmodellen (EFQM, DEGEMED, KTQ, IQMP etc.) gefordert. Die Erfassung der Zufriedenheit mit dem Behandlungsprozess und -ergebnis aus Sicht der Patienten ist auch wesentlicher Bestandteil der externen Qualitätssicherungsprogramme in der medizinischen Rehabilitation (5-Punkte-Programm der Rentenversicherung, QS-Programm der Gesetzlichen Krankenkassen; vgl. Nübling et al. 2007).

Ziele

Kontinuierlich durchgeführte Patientenbefragungen bieten einen wichtigen Input für die Evaluation und Steuerung qualitätsrelevanter Prozesse. Die Ergebnisse solcher Befragungen geben Hinweise auf den Ist-Zustand verschiedener Leistungsaspekte und können auch die Belegung und Reputation einer Klinik beeinflussen. Weiterhin können sie als Bestandteil eines Kennzahlensystems (Balanced Scorecard) im Rahmen des strategischen Managements in einzelnen Kliniken sowie im Verbund mehrerer Kliniken im Sinne eines Benchmarkings nutzbar gemacht werden.

Methodik

Ein im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms der Deutschen Rentenversicherung entwickelter Patientenfragebogen (Spyra et al. 2006 Müller-Fahrnow et al., 2005, 2006) ) wird routinemäßig seit 2004 in derzeit insgesamt 50 Rehabilitationskliniken unterschiedlicher Indikationsbereiche (Orthopä¬die, Kardiologie, Onkologie, Psychosomatik) im Auftrag von priva-ten und kommunalen Klinikträgern sowie mehreren regionalen Rentenversicherungsträgern mit jähr-lich ca. eingesetzt. Der Fragebogen wird von den behandelten Pati¬enten zum Entlasszeitpunkt (kontinuierliche Vollerhebung) ausgefüllt und liegt aktuell von ca. 100.000 Patienten jährlich vor. Eine alternative Form einer Patientenbefragung wurde von den Autoren bereits zu Beginn der 1990er Jahre im Rahmen ihrer Tätigkeit für ein privates Institut entwickelt und ebenfalls an mehreren 10.000 Patienten erprobt (vgl. Steffanowski et al. 2006, Nübling et al. 2007). Das dort beschriebene theoretische und auswertungsbezogene Rational liegt auch dem heute eingesetzten Bogen zu Grunde, es kann vom Prinzip her auch auf jeden anderen Patientenfragebogen übertragen werden. Eine vergleichbare Konzeption zur Befragung von Angehörigen Pflegebedürftiger wurde ebenfalls von den Autoren entwickelt und als jährliche Routinebefragung in derzeit über 50 Einrichtungen der stationären (Alten-) Pflege implementiert (Nübling et al. 2004a, b, Kriz et al. 2006a).

In der paper-and-pencil-Version werden die ausgefüllten Bögen über Scanner in eine Datenbank eingelesen. Parallel dazu ist auch – bei entsprechender technischer Ausstattung der Einrichtung – eine Online-Dateneingabe durch die Patienten in der Klinik (über Stand-PCs oder handhelds) möglich. Zur Auswertung und Berichterstellung wurde eine spezielle Software entwickelt, die Ergebnisberichte in HTML- und PDF-Form erstellt. Hierdurch ist eine zeitnahe elektronische Datenverarbeitung und Rückmeldung an die Auftraggeber gewährleistet. Die Ergebnisse werden nach Auswertung der Daten im regelmäßigen Turnus (monatlich, vierteljährlich bzw. jährlich) an die Kliniken bzw. an Träger (Einzel- und einrichtungsvergleichende Berichte) innerhalb von 14 Tagen nach Eingang der letzten Fragebögen eines definierten Zeitraumes rückgemeldet.

Das Instrument besteht schwerpunktmäßig aus einem für alle Indikationsbereiche identischen klinikübergreifenden Teil, welcher einen Klinikvergleich ermöglicht. In einem gesonderten Teil des Fragebogens sind klinikspezifische Aspekte, wie Fragen zur Inanspruchnahme und Bewertung einzelner Therapiemaßnahmen, zusammengefasst. Dieser klinikspezifische Teil wird bei Änderungen im therapeutischen Angebot entsprechend angepasst. Erfasst werden Indikatoren der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Außerdem enthält der Fragebogen die globale Patientenzufriedenheitsskala ZUF-8 (Schmidt et al. 1987, 1994, Schmidt & Nübling 2002, Schmidt, 2008, Kriz et al. 2008a), der als Schnittstelle zu einer Vielzahl von Evaluationsstudien sowie zu anderen Routineerhebungen im Gesundheitswesen dienen kann (vgl. ebd.).

Die Einzelfragen („Qualitätsindikatoren“) sind so aufgebaut, dass der Patient auf einer mehrstufigen Antwortskala den Grad seiner Zustimmung angeben bzw. seine Bewertung vornehmen kann. Die Bearbeitungszeit für Patienten beträgt ca. 10 Minuten. Abbildung 1 zeigt beispielhaft einen Ausschnitt aus dem Fragebogen für den Qualitätsbereich „Pflegerische Betreuung“

 

Fragebogenausschnitt
Abb. 1: Ausschnitt aus dem Patientenfragebogen für den Qualitätsbereich „Pflegerische Betreuung“.

Die Qualitätsindikatoren (Ebene 1) des hier zugrundegelegten Instruments beziehen sich auf die in Abbildung 2 dargestellten Qualitätsbereiche (Ebene 2; Skalen): Ärztliche, Pflegerische und Psychologische Betreuung, Behandlungsmaßnahmen, Vorträge und Schulungen, Sozial- und Berufsberatung, Rehabilitationsthemen, Rehabilitationsbeginn, Besonderheiten der Reha, Unterbringung, Verpflegung, Organisation und Service, Freizeitgestaltung, Nachsorgevorbereitung, Gesundheitszustand und allgemeine Bewertung. Die klinikübergreifenden Skalen bestehen aus 2 bis 6 Einzelitems, die klinikspezifischen zur Behandlung und zu Vorträgen/Schulungen in Abhängigkeit vom Angebot der jeweiligen Klinik aus bis zu 15 Merkmalen. Die testmethodische Überprüfung des Fragebogens einschließlich Gütekriterien findet sich in Spyra et al. (2006).

Die Qualitätsbereiche werden wiederum gewichtet zu einer übergeordneten Globalskala MQI („Multipler Qualitätsindex“; Ebene 3) zusammengefasst. Die Konzeption des Instrumentes entspricht somit einem hierarchischen Aufbau mit drei Ebenen. Das aus Qualitätsindikatoren, Qualitätsbereichen und dem multiplen Qualitätsindex zusammengesetzte Modell wurde auf der Basis von statistischen Analysen an Stichprobe von über 15.000 Patienten überprüft (Steffanowski et al., 2006). Dabei wurden zur Bestimmung der o.g. Skalen der Aggregationsebene 2 zunächst über die einzelnen Qualitätskriterien Faktorenanalysen (Hauptkomponentenanalyse mit anschließender Varimaxrotation) gerechnet. Die Gewichtung der Qualitätsbereiche für den MQI erfolgte mit einer multiplen linearen Regressionsanalyse auf die mit dem ZUF-8 gemessenen globalen Patientenzufriedenheit als Kriterium.

 

Abb. 2: Hierarchischer Aufbau der Patientenbefragung mit drei Ebenen    
1. Ebene
Qualitätsindikatoren
Konkrete Einzelfragen
2. Ebene
Qualitätsbereiche
Subskalen
3. Ebene
Multipler Qualitätsindex
Arzt war einfühlsam, verständlich, hat richtige Behandlung veranlasst, Umfang ärztl. Betreuung Ärztliche Betreuung  
Pflege hat fachlich gut betreut, war einfühlsam, hat gut informiert/angeleitet, Umfang pflegerische Betreuung Pflegerische Betreuung,  
Psychologe einfühlsam, verständlich, Pat. hat richtige Art von Gespräch erhalten, Umfang psychologische Betreuung Psychologische Betreuung  
Klinikspezifisch, z.B. Einzelgespräche, Gruppenpsychotherapie, Familien-/Paargespräche, Training sozialer Fertigkeiten, Training geistiger Fertigkeiten, Körperorientierte Therapie, Ergo- und Kunsttherapie, Sport- und Bewegungstherapie, Entspannungstherapie, Krankengymnastik, Physikalische Anwendungen, Umfang Behandlungsmaßnahmen Behandlungsmaßnahmen,  
Gesundheitsbezogene Vorträge, Allgemeine Schulungen, Krankheitsbezogene Schulungen, Lehrküche, Ernährungsberatung, Umfang Schulungen angemessen Schulungen  
Sozialberatung, Behandlungsfortführung, Situation am Arbeitsplatz, Umfang Beratungen angemessen Sozialberatung  
Ziele gemeinsam festlegen, Zielerreichung besprechen, Umgang mit Einschränkungen, Krankheitsprobleme im Alltag, Wertlegung auf seel. Probleme Rehabilitationsthemen  
Zeit bis Aufnahmeuntersuchung, bis Therapiebeginn Reha-Beginn MQI
Behandlungen ausgefallen, Therapeutenwechsel Reha-Besonderheiten  
Ausstattung, Reinigung Zimmer, Aufenthaltsräume Klinik Räumlichkeiten  
Frühstück, Mittagessen, Abendessen, Service Speisesaal, Cafeteria Verpflegung  
Freizeitangebot, Informationen Freizeit Freizeit  
Terminplanung, Rezeption, Organisation Abläufe, Fahrdienst (sofern genutzt) Organisation  
Nachsorge für Zeit nach Reha gut, Nützliche Empfehlungen, Informationen über Nachsorgeprogramme Nachsorge  
Richtige Klinik ausgesucht, Zufriedenheit Reha-Maßnahme insgesamt, Wieder in Klinik kommen, weiterempfehlen Allgemeine Zufriedenheit  
Gesundheitszustand aktuell, Gesundheitliche Veränderung Gesundheit  
Ergebnisrückmeldung

Quartalsvergleiche

Das für die Berichterstellung und Rückmeldung an Einrichtungen und Träger entwickelte Auswertungsprogramm setzt auch für statistische Laien intuitiv lesbare optische Marker für auffällige Bewertungen („Smileys“) und Veränderungen im Vergleich zum vorherigen Beobachtungszeitraum („Pfeile“). Ein exemplarisches Auswertungsbeispiel ist in Abbildung 3 wiedergegeben. Für die Items und Skalen wird die durchschnittliche Bewertung aller Patienten, die im Beobachtungszeitraum einen Fragebogen ausgefüllt haben, berechnet (1=sehr gut bis 5= sehr schlecht). Dabei werden Mittelwerte (M) zwischen 1,0 und 1,5 als „sehr gute“ Ergebnisse definiert (dunkelgrün), M zwischen 1,6 und 2,0 als „gute“ Ergebnisse (hellgrün) und M zwischen 2,1 und 2,5 als noch „zufriedenstellend“ (gelb). Als „kritischer Schwellenwert“ wurde M = 2,5 definiert; er kennzeichnet im Sinne eines Auffälligkeitssignals den Beginn eines Warnbereichs (2,5 bis 3,0; orange). Mittelwerte über 3,0 werden als Hinweise für „gravierende Qualitätsprobleme“ (rot) interpretiert. Der Bewertungsmaßstab ist bewusst streng gewählt. Bereits bei der Kategorie „mittelmäßig“ (Wert 3,0) kann davon ausgegangen werden, dass ein beträchtlicher Teil der Patient mit dem betreffenden Beurteilungsaspekt unzufrieden war (s.u.). Neben dem Mittelwert wird grundsätzlich auch der prozentuale Anteil positiver Beurteilungen mitgeteilt („sehr gut“ / „gut“ angekreuzt). Dieser nimmt bei Mittelwerten zwischen 2,1 und 2,5 bereits rasch ab und reagiert damit sensibel auf Qualitätsverschlechterungen. Statistisch signifikante Veränderungen im Vergleich zum vorherigen Beobachtungszeitraum werden durch Pfeile markiert, die Richtung (nach oben: Verbesserung, nach unten: Verschlechterung) und Größe (einfacher Pfeil: ¼ Standardabweichung, doppelter Pfeil: 1/2 Standardabweichung) der Veränderung wiedergeben.

 

 

Abb. 3: Ergebnisrückmeldung auf Skalenebene, Quartalsvergleiche.
Abb. 3: Ergebnisrückmeldung auf Skalenebene, Quartalsvergleiche.

Die routinisierte Berichterstellung enthält auch eine detaillierte Darstellung aller Einzelbewertungen (höchster Auflösungsgrad), geordnet nach Qualitätsbereichen. Während die Rückmeldungen auf den beiden höheren Aggregationsstufen dem Klinik- und Qualitätsmanagement mehr als Übersicht und Orientierung über Einrichtungen dienen kann, liefern die Daten der untersten Aggregationsebene konkrete Anhaltspunkte für Qualitätsverbesserungen. Abbildung 4 zeigt exemplarisch die Befragungsergebnisse für die Skala „Pflegerische Betreuung“ im Detail. Für alle Einzelindikatoren dieses Qualitätsbereichs ergibt sich eine signifikant bessere Bewertung im Vergleich zum vorangegangenen Quartal.

Verlaufskurven

Zur Veranschaulichung der längerfristigen Entwicklungsdynamik werden Verlaufskurven über längere Zeiträume erstellt (Abbildung 5). Die Art der Visualisierung erlaubt eine Differenzierung zwischen saisonalen Schwankungen und nachhaltigen Qualitätsveränderungen. Das Verhältnis zwischen 3-Monatsmittel und 12-Monatsmittel dient dabei als wichtiger Trendindikator. Verläuft die Kurve für das 3-Monatsmittel oberhalb der Kurve für das Jahresmittel, so liegt ein anhaltend positiver Trend vor. Umgekehrt zeigt sich ein anhaltend negativer Trend, wenn das 3-Monatsmittel unter die Jahreskurve fällt. Die Verlaufskurve des MQI zeigt für die hier ausgewählte Rehabilitationsfachklinik einen stetigen Aufwärtstrend ab dem Jahr 2006, was für eine kontinuierliche qualitative Verbesserung der Behandlung in diesem Zeitraum spricht.

 

 

Abb. 5: Multipler Qualitätsindex (MQI) im zeitlichen Verlauf.

Klinik-/Einrichtungsvergleiche

Zusätzlich können Vergleiche zwischen Einrichtungen vorgenommen und in einem separaten Bericht dargestellt werden. Auswertungen dieses Typs sind besonders für Träger mehrerer Einrichtungen interessant. Ein Vergleich verschiedener Kliniken oder Abteilungen ermöglicht ein „Lernen vom Besten“, indem die aus Patientensicht gut bewerteten Verfahren und Bereiche („Best Practice“) identifiziert und in adaptierter Form von Einrichtungen mit schlechteren Bewertungen übernommen werden können. Abbildung 6 präsentiert beispielhaft den Vergleich von neun Rehabilitationskliniken. Um auszuschließen, dass sich die Unterschiede auf Grund unterschiedlicher Patientenstrukturen ergeben (Stichwort: „fairer“ Vergleich), wurden für den Klinikvergleich die Mittelwerte bezüglich der Variablen Alter, Geschlecht und Indikation über eine Case-Mix-Adjustierung korrigiert (vgl. Kriz et al. 2006b)..

 

 

Abb.6: Qualitätssynopse: Einrichtungsvergleich (Skalenwerte) mit Benchmarkdaten
Nutzen für die Klinik

Durch eine fortlaufende Befragung stehen der Klinik aktuelle Daten über Basisindikatoren der Behandlungs- bzw. Ergebnisqualität zur Verfügung. Diese können für den internen QM-Prozess kontinuierlich nutzbar gemacht werden, zum einen, indem auf mögliche Schwachstellen schnell reagiert werden kann, zum anderen auch um entsprechend eingeleitete qualitätsverbessernde Maßnahmen evaluieren zu können. Die zeitnahe Verfügbarkeit der Ergebnisse – hier ca. 4 Wochen nach Quartalsende – ist dafür eine unabdingbare Vorraussetzung für die Umsetzung (vgl. Rundel & Kohl, 2008, Rundel et al., 2004, Keck et al., 2008). Darüber hinaus können die Daten auch zur Stärkung des Klinikprofils gegenüber den Leistungsträgern gleichermaßen wie gegenüber der (Fach-) Öffentlichkeit herangezogen werden, u.a. im Rahmen von Beiträgen in Fachzeitschriften oder auf Kongressen. Die Ergebnisse lassen sich auch in einen aussagekräftigen Qualitätsbericht integrieren (Rundel et al. 2005, Steinhauer et al., 2005).

 

Literatur finden Sie im Flyer (Download s.o.)